為全面貫徹落實(shí)《關(guān)于推進(jìn)落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度的指導(dǎo)意見》（吉醫(yī)保聯(lián)〔2021〕15號(hào)）和《延邊州人民政府關(guān)于印發(fā)全面推進(jìn)醫(yī)療保障州級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案的通知》（延州政發(fā)〔2020〕8 號(hào)）精神，制定本實(shí)施方案，具體如下：

一、目標(biāo)任務(wù)

2022 年底前，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在州統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)政策制度統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)基金州級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支。

2025 年底前，建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。

二、主要內(nèi)容

（一）參保范圍。

延邊州行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位及其從業(yè)人員和各類靈活就業(yè)人員應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。參保的退休人員應(yīng)參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

男性滿60周歲、女性滿55周歲不再以靈活就業(yè)人員身份參

加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（1）繳費(fèi)基數(shù)。

用人單位繳費(fèi)基數(shù)為職工工資總額,個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人上年度月平均工資。職工本人上年度月平均工資超過上年度全省全口徑平均工資的300％以上部分,不計(jì)入個(gè)人醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)；職工本人月平均工資低于上年度全省全口徑平均工資60％的,以上年度全省全口徑平均工資的60％作為個(gè)人醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)。

參加單建統(tǒng)籌的單位和靈活就業(yè)人員，以全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員上年度平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。

（2）繳費(fèi)費(fèi)率。

參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬結(jié)合模式的，單位繳費(fèi)費(fèi)率為6%,職工個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為2%。參加單建統(tǒng)籌的單位和靈活就業(yè)人員，繳費(fèi)費(fèi)率為4.2%。

（3）繳費(fèi)年限。

職工達(dá)到國家規(guī)定退休年齡，辦理退休手續(xù)時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限為男職工滿30年（含視同繳費(fèi)年限），女職工滿25年（含視同繳費(fèi)年限）。其中，2001年5月1日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。2001年5月1日以后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限從參保繳費(fèi)之日起開始計(jì)算。參保人實(shí)際累計(jì)繳費(fèi)年限不滿15年的，按辦理職工醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休時(shí)執(zhí)行的繳費(fèi)基數(shù)一次性補(bǔ)足所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

2.職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

（1）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位和參保個(gè)人（含退休人員）共同繳納。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年180元。其中，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年103元，單位繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年77元。靈活就業(yè)人員由個(gè)人繳納，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年180元。

（2）繳費(fèi)時(shí)間。

職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)集中繳費(fèi)期為每年10月1日至12月31日。

（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)。

1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

保障參保人員符合《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》 《吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷和生育保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄》（簡稱“三個(gè)目錄”）范疇內(nèi)的普通門診及門診慢病、門診特病、特藥和住院醫(yī)療。

（1）個(gè)人賬戶劃入。

職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬結(jié)合模式個(gè)人賬戶劃入辦法：單位參保人員個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶；單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按一定比例計(jì)入個(gè)人賬戶，退休人員的個(gè)人賬戶從征收的基金中按比例劃入。具體劃入標(biāo)準(zhǔn)為：45周歲（含45周歲）以下職工按個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的2.5%（含個(gè)人繳費(fèi)的2%）劃入;46周歲以上未到法定退休年齡的職工按個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的3%（含個(gè)人繳納的2%）劃入；退休人員按上年度本人退休費(fèi)的3.2%劃入；建國前參加工作的退休人員按上年度本人退休費(fèi)的4%劃入。

參加單建統(tǒng)籌的單位和靈活就業(yè)人員不建個(gè)人賬戶。但2010年實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)州級(jí)統(tǒng)籌前按統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資的6%或5%標(biāo)準(zhǔn)參保并連續(xù)繳費(fèi)的個(gè)體勞動(dòng)者，退休后可為其建立個(gè)人賬戶。

（2）個(gè)人賬戶支付范圍。

個(gè)人賬戶資金屬于參保人員個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。其支付范圍為：

參保人員在定點(diǎn)零售藥店購買藥品的費(fèi)用；

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用和應(yīng)由個(gè)人支付的住院醫(yī)療費(fèi)用；

符合政策規(guī)定的其他費(fèi)用。

（3）統(tǒng)籌基金支付范圍。

住院醫(yī)療費(fèi)用中按規(guī)定應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用；

普通門診及門診慢病、門診特病、特藥中按規(guī)定應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用；

門診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

其他符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。

（4）統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)。

住院起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）400元，二級(jí)醫(yī)院800元，三級(jí)醫(yī)院1,100元。

最高支付限額：統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為每人每年7萬元。

（5）統(tǒng)籌基金支付比例。

參保人員住院（包括門診特殊疾?。┢陂g發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的，采取費(fèi)用分段、按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)確定支付比例（詳見附件）。

其中支付范圍內(nèi)的乙類項(xiàng)目先由個(gè)人支付10%，再由統(tǒng)籌基金按相應(yīng)的比例支付。特藥政策按全省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。

2.職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

（1）支付范圍。

大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)用于支付參保人因患大、重、特病，在一個(gè)繳費(fèi)年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的符合“三個(gè)目錄”范疇內(nèi)的超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。

（2）待遇享受期。

在集中繳費(fèi)期內(nèi)完成繳費(fèi)的待遇享受期為次年1月1日至12月31日。

（3）最高支付限額及比例。

職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)最高支付限額為28萬元，其中大額醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷額0至8萬元（含8萬元），報(bào)銷比例為90%，8萬元以上的，報(bào)銷比例增加3個(gè)百分點(diǎn)。

（四）異地就醫(yī)相關(guān)政策。

1.取消參保人員州內(nèi)跨縣域就醫(yī)醫(yī)保異地備案手續(xù)。

2.參保人員轉(zhuǎn)州外就醫(yī)符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件，且在規(guī)定時(shí)間逐級(jí)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，根據(jù)異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額等執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)。

3.省內(nèi)異地就醫(yī)人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用執(zhí)行全省統(tǒng)一的“三個(gè)目錄”；跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用執(zhí)行就醫(yī)地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄，診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目、醫(yī)用耗材目錄。

4.未履行規(guī)定程序，自行異地就醫(yī)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為20%。因本人原因，應(yīng)直接結(jié)算未直接結(jié)算的異地就醫(yī)人員，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例在原基礎(chǔ)上降低10%。

異地就醫(yī)人員存在多種醫(yī)療保險(xiǎn)基金降低支付比例情形時(shí)，降低的支付比例根據(jù)實(shí)際情況疊加計(jì)算。

5.其他異地就醫(yī)相關(guān)政策執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)定。

（五）待遇等待期。

1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

新參保職工，在參保的次月起可按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

靈活就業(yè)人員，連續(xù)繳費(fèi)滿9個(gè)月后，自繳費(fèi)月份起的第10個(gè)月開始享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的統(tǒng)籌基金給付的所有待遇；

統(tǒng)賬結(jié)合、單建統(tǒng)籌和靈活就業(yè)人員中斷續(xù)保的，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等待期為滿3個(gè)月，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付；

轉(zhuǎn)移接續(xù)人員按《國家醫(yī)保局辦公室 財(cái)政部辦公廳<關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法>的通知》規(guī)定執(zhí)行。

2.職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

新參保職工，自繳費(fèi)之日起次月開始享受大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（六）符合以下情況之一的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。

1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

4.在境外就醫(yī)的；

5.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；

6.國家及省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展有重大影響的,經(jīng)法定程序,可做臨時(shí)調(diào)整。

（七）執(zhí)行調(diào)劑金制度。

各縣（市）按當(dāng)年職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年度征繳計(jì)劃的10%提取調(diào)劑金。調(diào)劑金由州醫(yī)療保障部門統(tǒng)一管理，在全州范圍內(nèi)調(diào)劑使用。

（八）其他。

根據(jù)基金收支情況和有關(guān)規(guī)定，經(jīng)州人民政府批準(zhǔn)，州醫(yī)療保障部門會(huì)同相關(guān)部門適時(shí)調(diào)整職工醫(yī)療保險(xiǎn)保障政策。

三、工作要求

1. 加強(qiáng)學(xué)習(xí)宣傳。各縣（市）政府、州直有關(guān)部門要認(rèn)真解讀相關(guān)政策，充分發(fā)揮媒體優(yōu)勢(shì)，加大學(xué)習(xí)宣傳力度，形成政策宣傳的強(qiáng)大輿論氛圍。

2.加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合。各縣（市）政府、州直有關(guān)部門要提高政治站位，圍繞職工醫(yī)保擴(kuò)面征繳、打擊欺詐騙保、優(yōu)化服務(wù)管理等重點(diǎn)工作，健全聯(lián)動(dòng)機(jī)制，形成工作合力。

3.加強(qiáng)督促檢查。各縣（市）政府、州直相關(guān)部門要建立督查考核機(jī)制，采取有力措施，確保各項(xiàng)政策措施落實(shí)到位。要及時(shí)掌握輿情動(dòng)態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告。

附件：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院支付比例表

附件：

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院支付比例表